Една од најчестите причини зошто луѓето се чувствуваат несигурно кога размислуваат за приватно здравствено осигурување не е цената, туку терминологијата. Полисите често се полни со термини што звучат правно, технички или апстрактно, а во реалноста директно влијаат на тоа што точно добивате и како ќе го користите осигурувањето.
Во овој текст ги објаснуваме најважните поими што се среќаваат во полисите за приватно здравствено осигурување – на јасен и практичен начин, со цел полесно да донесете информирана одлука.
Агрегат (вкупна осигурена сума)
Агрегатот е вкупниот максимален износ што осигурувањето ќе го покрие во текот на една осигурителна година.
Сите трошоци што ќе ги користите – без разлика дали станува збор за прегледи, дијагностика или болничко лекување – се одземаат од овој износ. Кога агрегатот ќе се исцрпи, осигурувањето повеќе не покрива дополнителни трошоци до почетокот на новата осигурителна година.
👉Затоа, агрегатот е еден од најважните показатели за „тежината“ на една полиса.
Подлимит
Подлимитот е ограничување во рамки на агрегатот, односно максималниот износ што може да се искористи за одредена услуга или категорија услуги.
На пример:
- агрегат: 15.000 €
- подлимит за стоматологија: 200 €
Ова значи дека, иако имате доволен вкупен агрегат, за стоматолошки услуги можете да користите најмногу 200 € годишно.
Подлимитите постојат за да се балансира користењето и да се обезбеди покритие за повеќе различни услуги.
Франшиза (учество)
Франшизата претставува дел од трошокот што го покривате вие, а остатокот го покрива осигурувањето.
Најчесто се среќава во форма на:
- процент (на пример 20% од сметката)
- или фиксен износ по услуга
Франшиза од 0% значи дека одобрениот трошок е целосно покриен од осигурувањето, без ваше учество.
Франшизата директно влијае на реалниот трошок при секое користење, не само на цената на полисата.
Каренца (период на чекање)
Каренцата е период по склучување на полисата во кој одредени покритија сè уште не може да се користат.
Најчесто се применува за:
- бременост и породување
- одредени поскапи или специфични услуги
Каренцата не е казна, туку механизам со кој се спречува склучување осигурување само за краткорочна потреба.
Важно е однапред да знаете за кои услуги важи каренца и колку трае.
Осигурителна година
Осигурителната година е периодот во кој важат агрегатот и подлимитите, најчесто 12 месеци од датумот на активирање на полисата, а не календарска година.
Со почетокот на новата осигурителна година:
- агрегатот се ресетира
- подлимитите повторно стануваат достапни
Ова е важно при планирање на поголеми здравствени трошоци.
Директна исплата и рефундација
Овие два модели се однесуваат на начинот на плаќање на здравствените услуги:
- Директна исплата – осигурувањето плаќа директно на здравствената установа
- Рефундација – прво плаќате вие, а потоа поднесувате барање за поврат
И двата модели се валидни, но корисничкото искуство може значително да се разликува.
Начинот на плаќање често е подеднакво важен како и самите лимити.
Зошто е важно да ги разбирате овие поими?
Приватното здравствено осигурување не е производ што се купува „на доверба“. Колку подобро ги разбирате условите, толку:
- ќе имате пореални очекувања
- ќе избегнете непријатни изненадувања
- ќе го користите осигурувањето поефикасно
Заклучок
Поимите во полисите за приватно здравствено осигурување може да звучат комплицирано, но нивното значење е суштинско. Тие ја дефинираат границата помеѓу добро и лошо искуство.
Информираниот избор секогаш започнува со разбирање – а разбирањето започнува со јасни информации.